Historia nutricional niños y adolescentes

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Historia

¿Motivo de la consulta? *

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Edad ^*

años

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Solo para niños con sobrepeso

¿Cual es su horario de actividades académicas? ^*

Actividad física

Realiza actividad física

¿Qué actividad? Describir que dias y cuanto tiempo realiza la actividad^*

¿Tiene resultados de exámenes de laboratorio reciente?

Resultados recientes. Adjunte la foto por favor (.doc, .docx, .pdf y .jpg).

¿Toma suplementos o vitaminas? ^*

¿Cuál y cuánto toma al día? ^*

¿Toma medicamentos? ^*

Mencionar su nombre y horario de las tomas ^*

¿Tiene algún problema en su relacion con la comida? Es decir ¿No le gusta las verduras, no come pescado o es inapetente o alcontrario es muy ansioso? Detállelo ^*

¿Qué sueles tomar de desayuno? ¿A qué hora? ¿Cuánto tiempo dispone para prepararle su desayuno? ^*

¿Qué sueles almorzar? ¿A qué hora? ¿Cuánto tiempo dispone para prepararle su almuerzo? ^*

¿Qué sueles cenar? ¿A qué hora? ¿Cuánto tiempo dispone para prepararle su cena?^*

¿Le compras almuerzo y/o cena? Veces por semana ^*

¿Que dia o dias de la semana haces las compras de tus alimentos es decir vas al mercado? ^*

Veces al dia que consumes estas bebidas ^*

Gaseosas, frugos, yogurt bebible, rehidratantes, etc

Veces a la semana que incluyes algunos de estos alimentos en tu desayuno ^*

Jamonada, mantequilla, mermelada, chorizo, chicharrón, etc

Veces a la semana que cenas o almuerzas comidas rapidas ^*

Pollo a la braza, pizza, hamburguesa, anticucho, salchipapa, chifa, etc

Veces al dia que comes estos snacks dulces o salados ^*

Galletas, queques, mazamorra, picarones, helados, pasteles, papas fritas, chisitos, chifles, ect

Imagen de lo que almorzó, desayuno o ceno ^*

Autorizo al Consultorio Nutricional Nutriyachay a utilizar la información ingresada para uso exclusivo del tratamiento. ^*

Conozco la política de protección de datos personales. ^*

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(**) Toda la información ingresada no será difundida ni replicada a terceros, esta será utilizada únicamente para la historia nutricional del paciente.