Historia nutricional adulto
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Historia
¿Cuál es el Motivo de la consulta?
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Obesidad y bajar de peso
Embarazo - lactancia
Aumentar Peso (masa muscular)
Vegetariano (Especificar que tipo de vegetariano es)
Vegano
Nutrición deportiva recreativa o competitiva
Presion arterial alta
Colesterol elevado
Diabetes tipo 2
Hipotiroidismo
Cancer
Colesterol
Renal
Estreñimiento
Higado graso
Gastritis
Anorexia - Bulimia (tiene tratamiento psiquiatrico o psicológico)
Nutrición Tercera Edad (Se vale por sí mismo)
Otro
Si el motivo de la consulta no aparece en la lista, detallar el motivo de consulta.
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Fecha de nacimiento
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dd/mm/aaaa
Edad
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años
Peso actual *
kg
Talla actual *
m
Perímetro de cintura
(no en caso de embarazadas)
cm
¿Cuál es su ocupación?
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¿Estudia o trabaja? ¿Cuáles son sus horarios? *
¿Realiza actividad física?
*
Si
No
¿Qué actividad?
*
¿horas en total durante 1 semana?
*
¿Tiene resultados de exámenes de laboratorio recientes?
Resultados recientes. Adjunte la foto por favor (.doc, .docx, .pdf y .jpg).
¿Toma suplementos o pastillas?
*
Si
No
¿Cuál y cuantos toma al dia?
*
Indicar con qué frecuencia y la cantidad que consume.
¿Toma medicamentos?
*
Si
No
Mencionar su nombre y horario de las tomas
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¿Qué sueles tomar de desayuno? ¿A qué hora? ¿Cuánto tiempo dispones para preparártelo?
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¿Qué sueles almorzar?
¿A qué hora?
¿Cuánto tiempo dispones para preparartelo?
*
¿Qué sueles cenar?
¿A qué hora?
¿Cuánto se demora en comerlo?
*
¿Compras almuerzo y/o cenas? Veces por semana:
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¿ Que dia o dias de la semana haces las compras de tus alimentos es decir vas al mercado?
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Veces al dia que consumes estas bebidas
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Gaseosas, frugos, yogurt bebible,rehidratantes, etc
Veces a la semana que incluyes algunos de estos alimentos en tu desayuno
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Jamonada, mantequilla, mermelada, chorizo, chicharrón, etc
Veces a la semana que cenas o almuerzas comidas rapidas
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Pollo a la braza, pizza, hamburguesa, anticucho, salchipapa, chifa, etc
Veces al dia que comes estos snacks dulces o salados
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Galletas, queques, mazamorra, picarones, helados, pasteles, papas fritas, chisitos, chifles, ect
Imagen de lo que come día típico
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Autorizo al Consultorio Nutricional Nutriyachay a utilizar la información ingresada para uso exclusivo del tratamiento.
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(**) Toda la información ingresada no será difundida ni replicada a terceros, esta será utilizada únicamente para la historia nutricional del paciente.