Historia nutricional bebés - niños pequeños



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Datos de la madre, el padre o el cuidador
Datos del paciente
Historia
dd/mm/aaaa
años
meses
obligatorio para pacientes online
kg
cm
obligatorio para pacientes online
Indicar si usa biberón o taza y la marca de la fórmula
Resultados recientes. Adjunte la foto por favor (.doc, .docx, .pdf y .jpg).

Adjunte algunas imagenes de lo que come en todo un dia tipico ( evitar los días feriados o fines de semana) por favor minimo 2 fotos.

Solo archivos menores a 20MB y en formato (.doc, .docx, .pdf y .jpg).
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(**) Toda la información ingresada no será difundida ni replicada a terceros, esta será utilizada únicamente para la historia nutricional del paciente.